牙髓炎的保髓治療
對(duì) 牙髓炎 的保髓治療一直是牙髓病學(xué)領(lǐng)域所研究的重點(diǎn)，其基礎(chǔ)研究(動(dòng)物實(shí)驗(yàn))目前已取得較好進(jìn)展，但由于人具有主觀反映的特異性，如對(duì)疼痛感覺，尤其是隱痛的反映，是動(dòng)物所無(wú)法表達(dá)的，而牙髓炎對(duì)人類最直接、最強(qiáng)烈的反應(yīng)是疼痛，或由于疼痛而引起的焦慮現(xiàn)象。因此，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果并不能完全適用于臨床。作者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，許多患急性牙髓炎的患者，在經(jīng)過開髓引流后即可消除自發(fā)痛，如果給予適當(dāng)?shù)厣w髓充填，可以達(dá)到治療的目的。
為了科學(xué)地了解適合牙髓保存治療的適應(yīng)證和最佳治療方法，并探討炎癥牙髓保存的可能性，作者進(jìn)行了急性牙髓炎保髓治療的臨床應(yīng)用，取得了較好的結(jié)果。關(guān)于它的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行中。
1 臨床資料和方法：
1.1 臨床資料 選擇門診患慢性牙髓炎急性發(fā)作、 急性牙髓炎 (史俊南分類法［2］)的患者30例為實(shí)驗(yàn)組作保髓治療，其中男6例，女24例，年齡10～55歲。發(fā)病時(shí)間(急性發(fā)作或加重)0.5～30d。另選20例作常規(guī)直接蓋髓術(shù)，即作點(diǎn)狀開髓后直接蓋髓充填，作為對(duì)照組。
1.2 方法：
1.2.1 藥物配制 安撫藥粉(簡(jiǎn)稱Ⅰ號(hào)粉)，其主要成分按重量比為頭孢唑啉鈉99%、地塞米松1%。蓋髓劑(簡(jiǎn)稱Ⅱ號(hào)糊劑)，其主要成分的重量比為頭孢唑啉鈉33%、氫氧化鈣 66%、地塞米松10g/L，加1%丁卡因液適量調(diào)成糊狀。藥物配制是依據(jù)其藥理性質(zhì)及有關(guān)報(bào)道［2］篩選配制而成，但上述配制是否為最佳配制將另題研究。
1.2.2 設(shè)計(jì)治療方法 在局麻下作一約1mm大穿髓點(diǎn)(或擴(kuò)大穿髓點(diǎn))，以利于髓腔引流、緩解疼痛，用蘸10g/L丁卡因之棉球放置于髓腔并開放1周?；颊邿o(wú)自發(fā)痛后于穿髓點(diǎn)放置沾有Ⅰ號(hào)粉的干棉球，用丁香油水門汀暫封。1周后若患者無(wú)自發(fā)痛，則去除原干棉球，于穿髓點(diǎn)處放置Ⅱ號(hào)糊劑，用丁香油水門汀暫補(bǔ)。1月后若患者無(wú)自發(fā)痛及其它不適，進(jìn)行永久性充填，隨診3～6月。 1.3 療效評(píng)價(jià) 1.3.1 主觀評(píng)價(jià) 隨診3～6月后觀察療效，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為，好：無(wú)自發(fā)痛或刺激痛。良：無(wú)自發(fā)痛但有可忍受之刺激痛。差：無(wú)自發(fā)痛，有明顯的刺激痛。失敗：有自發(fā)痛。以好、良為有效。
1.3.2 客觀評(píng)價(jià) 牙髓電活力測(cè)驗(yàn)，儀器為丹麥產(chǎn)牙 多功能測(cè)試儀 (Odontometer instruction)，廠家建議正常值為3～12。 本組結(jié)果僅在治療后觀察3～6月的療效，遠(yuǎn)期療效尚在繼續(xù)觀察之中。
2 結(jié)果 (表1，2)
表1 實(shí)驗(yàn)組牙別與療效的關(guān)系 (個(gè))
牙數(shù) 好 良 差 失敗 有效率(%)
后牙 27 20 2 2 3 82
前牙 3 2 0 1 0 67
表2 兩組的療效
n 好 良 差 失敗 有效率(%)
實(shí)驗(yàn)組 30 22 2 3 3 80*
對(duì)照組 20 6 2 8 4 40
* 與對(duì)照組相比P<0.01
對(duì)實(shí)驗(yàn)牙在蓋髓和永久充填后，用牙多功能測(cè)試儀進(jìn)行牙髓活力對(duì)比檢測(cè)，所有治療有效的牙，其牙髓活力均在廠家所建議的范圍內(nèi)，并與鄰牙的牙髓活力值接近。說明患牙經(jīng)保髓治療后，其牙髓活力存在，無(wú)過敏現(xiàn)象。
3 討論：
3.1 急性牙髓炎保存治療方法的探討 本組僅選擇部分 慢性牙髓炎 急性發(fā)作和急性牙髓炎的患者進(jìn)行臨床研究。在按原設(shè)計(jì)的治療方法進(jìn)行操作時(shí)作者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者因急性牙髓炎而就診時(shí)，給予開髓引流即可達(dá)到緩解疼痛的目的，但如果單純地置棉開放，可增加牙髓污染的機(jī)會(huì)，不利于炎癥的恢復(fù)和牙髓的保留，患者也無(wú)法用該牙咀嚼食物，因此改為在局麻下點(diǎn)狀開髓后，清理、消毒窩洞，于穿髓點(diǎn)處放置沾Ⅰ號(hào)藥粉干棉球，用丁香油水門汀封住窩洞，患者可用該牙咀嚼軟食。失敗原因分析：①髓腔引流不充分。對(duì)照組中失敗率較高的原因主要可能為髓腔內(nèi)壓力未得到充分緩解而直接蓋髓充填所致。②蓋髓后補(bǔ)料脫落或松動(dòng)，使牙髓再次受到外界的污染和不良刺激。③蓋髓時(shí)穿髓點(diǎn)處仍有明顯滲血。④洞型淺，導(dǎo)致置棉開放時(shí)沒有足夠的緩沖空間使髓腔充分減壓。⑤發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，形成不可逆性牙髓炎。
3.2 牙髓炎保髓治療的療效評(píng)價(jià)問題 文獻(xiàn)報(bào)道的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究及臨床治療觀察表明，部分炎癥牙髓經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熓强梢员４婊盍凸δ艿模?～5］，但在何為治療成功的療效評(píng)價(jià)上有一定的分歧［6］。一般認(rèn)為，成功的保髓治療應(yīng)該是牙髓無(wú)急、慢性炎癥，牙本質(zhì)橋形成，患者無(wú)自發(fā)痛和刺激痛。作者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)患牙髓炎牙的治療目的，主要為無(wú)自發(fā)痛和刺激痛，并能行使正常的功能。而一些患牙在得到適當(dāng)?shù)拈_髓引流后，給予蓋髓充填，能達(dá)到這種治療目的。通過臨床觀察研究，作者提出牙髓炎保髓治療的臨床評(píng)價(jià)問題，認(rèn)為：患者主觀上無(wú)自發(fā)痛及刺激痛的感覺；患牙能行使正常的咬合功能；檢查牙周無(wú)紅腫、牙髓活力檢測(cè)正常即可認(rèn)為保髓成功。
通過臨床30例牙髓炎保存治療的研究，建議對(duì) 慢性牙髓炎 急性發(fā)作、急性牙髓炎患者的保髓治療方法和操作步驟為：
①局麻下點(diǎn)狀開髓后，清理、清毒窩洞，于穿髓點(diǎn)處放置沾Ⅰ號(hào)藥粉干棉球，用丁香油水門汀封住窩洞，囑1周復(fù)診。
②若患者無(wú)自發(fā)痛和刺激痛，檢查穿髓點(diǎn)無(wú)滲血、有探痛，則于穿髓點(diǎn)處置蓋髓劑、墊薄層丁香油水門汀、磷酸鋅水門汀充填窩洞。
③觀察1月后改為永久充填?？傊?，使髓腔得到充分引流、防止細(xì)菌和外界不良刺激的再次侵犯是保髓治療成功的關(guān)鍵。
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